La cirugía está programada para la semana siguiente. El material solicitado por el cirujano no ha sido autorizado. El paciente descubre que el proceso ordinario tardaría meses en llegar a una sentencia, un tiempo que la enfermedad no concede. El abogado especialista en seguros de salud, Elton Fernandes, señala que es precisamente en esa distancia entre el calendario judicial y el calendario clínico donde actúa la tutela de urgencia.
Este instrumento está previsto en el artículo 300 del Código de Procedimiento Civil y permite al juez determinar, antes de la sentencia definitiva, que la aseguradora autorice el procedimiento. Gran parte de las acciones relacionadas con la negativa de cobertura por parte de los seguros de salud se resuelven en esta fase inicial, cuando la solicitud todavía tiene carácter provisional.
¿Qué necesita observar el juez en la solicitud?
Dos requisitos, exigidos simultáneamente. El primero es la probabilidad del derecho, es decir, la demostración de que la tesis cuenta con suficiente fundamento jurídico para un análisis preliminar. El segundo es el peligro de daño o el riesgo para el resultado útil del proceso, que, en el contexto asistencial, se traduce en un agravamiento clínico, la pérdida de una ventana terapéutica o la interrupción de un tratamiento en curso.
El magistrado puede decidir sin escuchar previamente a la aseguradora, mediante lo que se conoce como resolución cautelar. Sin embargo, no está obligado a hacerlo. Cuando la urgencia no está documentada con precisión, la tendencia es notificar primero a la otra parte, y la solicitud pierde precisamente aquello que la motivaba: la rapidez.
¿Cómo reunir las pruebas antes de presentar la demanda?
Tres documentos suelen determinar el destino de la solicitud. La negativa por escrito, que el beneficiario tiene derecho a solicitar y que debe indicar la cláusula contractual o la disposición legal invocada por la aseguradora. El informe médico detallado, con el diagnóstico, el historial terapéutico y la justificación técnica de la indicación. Y el comprobante de regularidad contractual, que elimina de la discusión cualquier alegación de impago o período de carencia.
Elton Fernandes observa que el informe médico es el documento que más se suele descuidar. Un documento genérico, que se limita a prescribir un procedimiento sin explicar por qué se descartaron otras opciones, traslada al juez una duda que no tiene medios para resolver por sí solo. Cuando el plazo médico es corto, el informe debe indicarlo con una fecha y señalar sus posibles consecuencias, no limitarse a utilizar adjetivos.
¿Qué ocurre después de la decisión?
Elton Fernandes explica que, una vez concedida la tutela, la aseguradora es notificada y recibe un plazo para cumplir la decisión. El juez suele establecer una multa por incumplimiento, prevista en el artículo 537 del Código de Procedimiento Civil, cuyo importe se fija de acuerdo con el coste del procedimiento y la capacidad económica de la empresa. Contra la decisión cabe interponer un recurso de agravio de instrumento, lo que significa que el tribunal puede revisarla en pocos días.
El carácter provisional genera un efecto que muchos beneficiarios desconocen. La tutela puede ser revocada durante el proceso, y el artículo 302 establece la responsabilidad de quien obtuvo la medida por los perjuicios causados en caso de que la solicitud sea finalmente declarada improcedente. El profesor invitado del posgrado en Derecho Médico y de la Salud de la USP señala que esta posibilidad refuerza la necesidad de presentar pruebas técnicas sólidas desde la primera demanda, y no limitarse únicamente al argumento de urgencia.
El tiempo como elemento del derecho a la salud
Hablar de tutela de urgencia es hablar de lo que hace el derecho cuando no puede esperar a tener certeza. La resolución cautelar no declara a un vencedor: simplemente determina quién soportará el riesgo mientras no se resuelva la controversia. En el ámbito de la salud privada, este cálculo presenta una particularidad evidente, porque la espera, por un lado, significa dinero y, por otro, puede significar una secuela irreversible.
Por este motivo, la calidad de la documentación clínica tiene tanto peso como el argumento jurídico. Quien comprende cómo funciona este instrumento antes de recibir una negativa llega al proceso con la documentación adecuada, en lugar de tener que improvisar bajo presión.